Образец заявления о регистрации по месту пребывания

Форма N 1

                ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета

—————————————————————-

________________________________________________________________

от ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

________________________________________________________________

место рождения, телефон)

Прибыл(а) из

—————————————————————-

(указать точный адрес места жительства, прибывшего(ей)гражданина(ки)

Законный представитель <1> ________________________________________________________________

(указать: отец, мать, опекун, усыновитель,

________________________________________________________________               Ф.И.О., паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “__” ___________ ____ г.

по “__” ____________ ____ г.

Жилое помещение предоставлено

—————————————————————-

(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)

Основание

—————————————————————-

(документ, являющийся основанием для временного проживания)

________________________________________________________________

Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт

—————————————————————-

ул. _____________________________ дом _______ корпус ______ квартира ______

Документ, удостоверяющий личность: вид ___________ серия _____ N __________

выдан ______________________________________________________ Код __________

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “__” ___________ ____ г.

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить

┌─┐                ┌─┐

по почте │ │ выдать на руки │ │

└─┘                └─┘

Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)

—————————————————————-

Дата “__” ___________ ____ г.

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение

—————————————————————-

Документ, удостоверяющий его личность: вид ___________ серия ____ N _______

выдан ______________________________________________________ Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “__” ___________ ____ г.

Подпись гражданина и лица, предоставившего жилое помещение, удостоверяю

__________________________________       “__” ___________ ____ г.

(подпись и Ф.И.О. лица, ответственного

за прием и передачу в органы

регистрационного учета документов)

Принятое решение

—————————————————————-

________________________________________________________________

“__” ___________ ____ г.     ______________________________________________

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа                                          регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N

—————————————————————-

——————————–

<1> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством.