Образец заявления о реструктуризации задолженности по жкх

Директору УК (ТСЖ, ЖСК)_______________
__________________________________
от_____________________________________

проживающего по адресу:________________

г. ________, ул.__________________________

дом №________________кв.________________

тел:_____________________________________
паспорт: серия___________№______________
выдан__________________________________
«_____»_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о заключении соглашения о реструктуризации задолженности в сумме__________руб. ________копеек за предоставленные жилищно-коммунальные услуги за период обслуживания занимаемого мной жилого помещения по адресу __________________________________ в связи_____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________на _________________________ месяцев.
(указать причину заключения соглашения о реструктуризации задолженности)

Приложение:
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись_________/____________________/
(расшифровка подписи)

Вх. №____________от__________________
Принято специалистом__________________
(фамилия)