Образец акта о затоплении квартиры

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель _________________________
(наименование управляющей организации)
___________________ __________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)

АКТ N _______
о последствиях залива квартиры
по адресу: __________________________

“__”__________ ____ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________
(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
__________________________________________________________________________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
составила настоящий Акт о проведении обследования квартира N ___ по адресу:
_____________________.
Собственником (нанимателем) указанного жилого помещения является _____.
Обследуемая квартира расположена на __ этаже __- этажного дома, _ года
постройки, состоит из ___ комнат, _____.
На день обследования комиссией установлено:
“___” ________ _____ г. произошел залив квартиры N ______, в результате
которого пострадали:______________________________________________________.
(указать объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)
В результате обследования вышерасположенной квартиры N ______ выявлено:
__________________________________________________________________________.
(указать причину залива с указанием действия
или бездействия причинителя вреда)
Были нарушены нормы технической эксплуатации: _________________________
__________________________________________________________________________.
(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и
помещений нарушены)
Таким образом, причиной залива квартиры N ________ явилось ____________
__________________________________________________________________________.
Необходимо произвести ремонт силами: __________________________________
__________________________________________________________________________.
Описание объема причиненного ущерба:
1. Комната _____ кв. м – _____________________________________________.
(объем причиненного ущерба)
__________________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м – ______________________________________________
(объем причиненного ущерба)
__________________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м – ______________________________________________
(объем причиненного ущерба)
__________________________________________________________________________.
4. Санузел _____ кв. м – ______________________________________________
(объем причиненного ущерба)
__________________________________________________________________________.
5. Кухня _____ кв. м – _____________________________________
(объем причиненного ущерба)
__________________________________________________________________________.
Объем восстановительных работ:
1. Комната _____ кв. м – ______________________________________________
(объем восстановительных работ)
__________________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м – ______________________________________________
(объем восстановительных работ)
__________________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м – ______________________________________________
(объем восстановительных работ)
__________________________________________________________________________.
4. Санузел _____ кв. м – ______________________________________________
(объем восстановительных работ)
__________________________________________________________________________.
5. Кухня _____ кв. м – ________________________________________________
(объем восстановительных работ)
__________________________________________________________________________.
Вариант в случае необходимости: Причинитель вреда отказался от подписи.
Акт N __________ от “__”____________ ____ г. был составлен по наружному
осмотру:
– __________________ (______________________________________);
– __________________ (______________________________________);
– __________________ (______________________________________);
– __________________ (______________________________________).

Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:
Причинитель вреда: ____________ (____________________________)
Потерпевшая сторона: ___________ (___________________________)

Настоящий Акт составлен в трех экземплярах, по одному для собственников
(нанимателей) жилых помещений, и один – для жилищной организации.

Члены комиссии:
_______________________/___________________________/
_______________________/___________________________/
_______________________/___________________________/
М.П.

Собственники (наниматели):
_______________________/___________________________/
_______________________/___________________________/