Акт об отказе от получения предупреждения

г.________________ «___»_________ ___¬ г.
(населенный пункт) (дата)

АКТ
об отказе от получения предупреждения о выселении из жилого помещения

Собственником жилого помещения _________ (ФИО истца) по адресу: _________ (адрес квартиры) гражданину _________ (ФИО ответчика) в присутствии _________ (ФИО свидетелей), было предложено получить предупреждение о выселении из жилого помещения по адресу: _________ (адрес квартиры) в связи с прекращением права пользования.
Гражданину _________ (ФИО ответчика) был установлен срок до «___»_________ ____ г. для добровольного выселения.
Выслушав _________ (ФИО истца) гражданин _________ (ФИО ответчика) отказался от получения предупреждения о выселении, свой отказ ничем не мотивировал.

Подписи (истца и свидетелей, их ФИО полностью) _________